Положителната стъпка на CMS по отношение на неутралните плащания на сайта и аргументите за напредък

На 25 юли Центровете за Medicare и Medicaid Services (CMS) предложено важно промяна към системата за проспективно плащане за амбулаторни болници на Medicare (OPPS). Съгласно предложената политика, Medicare ще плати същата сума за определени често срещани видове посещения в болничните отделения извън кампуса (HOPDs), както и за същия тип посещение в лекарски кабинет. [един] Тази промяна на правилата ще доведе до значителни спестявания за Medicare и нейните бенефициенти и ще насърчи по-голяма конкуренция на пазара на лекарски услуги, въпреки че болниците няма да приветстват това намаляване на техните плащания.





Докато предложените правила са важна стъпка в правилната посока, предложението за CMS се прилага за относително ограничен набор от услуги. Вярваме, че неутралното плащане в крайна сметка трябва да се прилага към много по-широк набор от клинични услуги, подобни на тези, включени в MedPAC от 2014 г. препоръки и в HOPDs извън кампуса и в кампуса, както и в центрове за амбулаторна хирургия. Ние нямаме правната експертиза, за да оценим колко напредък CMS би могъл да постигне самостоятелно и колко ще изисква законодателство, но ние силно вярваме, че неутралността на сайта е добра политика за Medicare, бенефициентите на Medicare и здравната система като цяло. Ето защо препоръчваме на CMS и, ако е необходимо, на Конгреса, да предприемат бързи действия, за да въведат неутрално за сайта плащане възможно най-широко в програмата Medicare.



Разликите в плащанията на сайта са основен проблем

В исторически план Medicare обикновено плаща по-висока ставка за същата услуга, когато се извършва в HOPD, а не в лекарски кабинет. Например, в HOPD извън кампуса, построен преди ноември 2015 г., Medicare плати около 8 за посещение в клиника за установен пациент през 2017 г., докато плати около за подобно посещение в лекарски кабинет. В този случай, ако посещението се случи в кабинета на лекаря, Medicare ще спести , а бенефициентът ще спести от съзастраховане. [две]



Много политици, включително Администратор на CMS Seema Verma, правилно разглеждайте тези различни ставки на плащане като разточителни, защото лекарските кабинети могат да предоставят много услуги също толкова безопасно на по-ниска цена за програмата. Освен това, диференциите за плащане на услугите създават стимул за болниците да придобият лекарски практики и да ги ребрандират като HOPD, което води до увеличаване на мащаба на този проблем с течение на времето.



Повишената притежание на болниците към лекарските практики може също да увеличи разходите за частните платци чрез увеличаване на цените, за които плащат лекар услуги и вероятно болнични услуги също. Не е напълно разбрано защо болничната собственост върху лекарските практики повишава цените, но множеството канали изглеждат правдоподобни. Най-директно частните платци, като Medicare, обикновено плащат повече за същата услуга, когато се доставя в HOPD, а не в лекарски кабинет. Освен това, обединяването на независими лекарски практики под собствеността на болницата вероятно позволява на болницата да договаря по-високи цени за лекарски услуги, тъй като има по-голям ефект от практиките поотделно. А лекарските практики, притежавани от болницата, са много по-вероятно да насочват пациентите си към болницата и свързаните с нея специалисти, което може да отслаби способността на застрахователите да насочват пациентите към други доставчици с по-ниски разходи.



Въпреки че разликите в плащанията на сайта не са единственият фактор, който кара болниците да придобият лекарски практики, те вероятно играят известна роля и може би са най-лесните за справяне. По този начин приемането на политика на неутрални плащания може да спести на Medicare значителна сума пари, като същевременно генерира спестявания за частните платци, като се обърне към един двигател за консолидиране на доставчиците.



Предложените от CMS промени в правилата за OPPS не са първият ход към неутрално плащане в Medicare през последните години. Законът за двупартийния бюджет от 2015 г. (BBA) изисква Medicare да плаща за услуги, предоставяни в новосъздадени HOPD извън кампуса, като използва тарифи, базирани на графика за лекарските такси, а не на OPPS, като по този начин намалява стимула за болниците да придобиват лекарски практики, посочени по-горе. [3] По това време Бюджетната служба на Конгреса (CBO) прогнозиран че тази разпоредба ще спести на Medicare 9,3 милиарда долара за десет години.

Въпреки това, тази разпоредба (и последващите изменения на разпоредбата) освобождава определени места за грижи, включително специални отделения за спешна помощ и всички центрове за амбулаторна хирургия, както и амбулаторни отделения в кампуса и лекарски кабинети извън кампуса, които таксуват за услуги, предоставени услуги, или се строят преди 2 ноемвриnd, 2015 г. Тези изключения означават, че болниците все още имат силни стимули да добавят повече лекари към клиники в кампуса и тези извън кампуса, които са били създадени по BBA, включително чрез закупуване на лекарски практики и преместването им в тези съществуващи съоръжения. Освобождаването на специалните служби за спешна помощ също създава извратен стимул за изграждане повече самостоятелни отделения за спешна помощ (които обикновено включват амбулаторни клиники), за да се уловят по-високи нива на плащане. По този начин, докато BBA беше важна стъпка в правилната посока, той запази голяма част от излишните разходи, които дадоха тласък за реформи, като същевременно запази много възможности – и силни стимули – за пренасочване на услугите на лекарския кабинет към обстановката на HOPD.



Предложената политика на CMS е положителна стъпка, но се изисква повече

Новите промени в OPPS, предложени от CMS, ще адресират някои от недостатъците на BBA. По-конкретно, предложението за CMS ще прилага тарифи, базирани на графика на таксите за лекари, за посещения в клиника в HOPDs извън кампуса, които са били създадени съгласно BBA, като по този начин изравнява тези ставки на плащане с тарифите за HOPD без дядо съгласно BBA. [4] CMS проекти че тази стъпка към разширяване на неутралността на сайта ще намали разходите за грижи със 760 милиона долара само през 2019 г., като приблизително 20 процента от тази сума се натрупват под формата на по-ниско съзастраховане.



пролетно равноденствие и Великден

Въпреки че тези промени със сигурност биха били от полза, ние вярваме, че политиците трябва да отидат по-далеч към постигане на неутралност на сайта. Като начало препоръчваме елиминиране на плащанията по-високи OPPS към съществуващи HOPD извън кампуса за всички услуги, а не само за посещения в клиника. Премахването на това изключение за всички услуги, както беше предложено в бюджета на администрацията на Тръмп за 2019 фискална година, би генерирало значителни допълнителни спестявания. Администрацията оценено тези спестявания от близо 34 милиарда долара през следващите десет години (2019-2028), докато CBO оценено по-малки, но все пак значителни спестявания от 13,9 милиарда долара за същия период от време. Тези оценки показват, че разширяването на предложението на CMS по този начин вероятно би генерирало значителни допълнителни спестявания.

Политиците също трябва да приведат плащанията в съответствие с на територията на колежа HOPDs с тези, които се плащат на самостоятелни лекарски практики, когато е възможно. В доклад за 2017 г. Консултативната комисия по плащанията на Medicare (MedPAC) оценено че въвеждането на пълна неутралност на плащанията за посещения в клиники както в кампуса, така и извън кампуса HOPD би спестило на Medicare 2 милиарда долара годишно, което показва, че разширяването на предложението на CMS по този начин също би увеличило значително спестяванията.



В идеалния случай обаче политиците биха се придвижили към неутралност на плащанията за всички услуги, предоставяни в HOPDs в кампуса, които могат да бъдат безопасно доставени извън болница. През 2013 г. MedPAC идентифициран 24 класификации за амбулаторни плащания (APC), за които качеството е еквивалентно в различните места на обслужване и за които няма допълнителни предимства за извършване в болнична среда. Те също така идентифицираха 42 APC, за които качеството е сравнимо, но за които болничните условия предоставят предимства, които оправдават малко по-висока такса за заведение. Най-общо казано, това бяха услуги които понякога се възползваха от уникалните възможности на болниците, като 24-часови операции или наличието на резервно копие и специалисти, но не беше абсолютно необходимо да се извършват в болнична среда. Следователно MedPAC препоръча изравняване на плащанията за 24-те еквивалентни услуги и намаляване на диференциала за сравнимите 42. Последните оценки за икономиите на разходи от този тип по-широка политика не са налични, но могат да бъдат значителни.



Както беше отбелязано по-рано, преминаването към по-голяма неутралност на сайта би имало допълнителни ползи в частното застраховане чрез намаляване на стимулите на болниците да придобиват лекарски практики, което може да позволи на частните застрахователи да осигурят по-добри цени. Този ефект може да се увеличи, ако промяната на политиката на Medicare насърчи частните застрахователи също да намалят таксите за съоръжения.

Заключение

Ние приветстваме CMS за предложението му да разшири неутралното плащане в Medicare, но остава да се направи още много. Поради тази причина сме насърчени, че предложението на CMS изиска коментар относно начините, по които би могло да разшири допълнително неутралното за сайта плащане в бъдещото нормотворчество и насърчаваме CMS да бъде толкова агресивна, колкото може да бъде през следващите години. Ние също така бихме насърчили Конгреса да обмисли по-нататъшни действия в тази област, тъй като Конгресът вероятно може да приложи по-всеобхватни неутрални за сайта реформи на плащанията — и да ги приложи по-бързо — отколкото CMS може самостоятелно.



[един] В кампуса се отнасят до тези отделения в рамките на 250 ярда от основните болнични сгради или отдалечено болнично място. Всички останали отдели се считат извън кампуса.



[две] Бенефициентите без допълнително покритие ще се възползват директно от по-ниско съзастраховане. В други случаи ползите ще се натрупват за всеки, който финансира допълнителното покритие на бенефициентите, което може да бъде самите бенефициенти, техните настоящи или бивши работодатели или държавните и федералните правителства.

[3] Технически, BBA изисква съответните услуги да се заплащат съгласно приложимата платежна система. В почти всички случаи тази система е графикът на лекарските такси. По оперативни причини CMS буквално не е платил съществуващите тарифи за лекарски такси за тези услуги. По-скоро той е приложил пропорционално намаление на ставките на OPPS, предназначени да гарантират, че ставките на плащане за услуги, предоставяни в HOPD, които не са предани извън кампуса, съвпадат средно с тарифите на лекарските такси.

[4] За нашите цели посещенията в клиниката се отнасят до всички амбулаторни услуги за оценка и управление.