Текущото състояние на Medicare

г-н председател:



В изявлението си ще подчертая следните точки:

  • Medicare постигна огромен успех в предоставянето на достъп до грижи за групи, които преди въвеждането му имаха само ограничен достъп до застраховка или стандартно здравно обслужване. Той е популярен в целия политически спектър. Проучванията показват, че хората предпочитат да вдигнат данъците, отколкото да намалят ползите.
  • Нито част B, нито част D са изправени пред проблем с несъстоятелност. Те са достатъчно финансирани завинаги съгласно действащото законодателство.
  • Доверителният фонд Част А в момента е в по-добро финансово състояние, отколкото през по-голямата част от своята история. Ако всички разпоредби на Закона за достъпни грижи се прилагат, финансовата му разлика е малка.
  • Мнозина са загрижени за дългосрочната достъпност на Medicare. Ако се прилагат разпоредбите на Закона за достъпни грижи, допълнителните бюджетни разходи на Medicare през следващия четвърт век са скромни и достъпни.
  • Medicare се е развила по важни начини, като е пионер в нови системи за плащане, които частните планове след това емулират. Съгласно Закона за достъпни грижи, Medicare може да продължи да служи като мощен инструмент за осъществяване на реформа на плащанията и доставките в цялата система.
  • Концепцията за първокласна поддръжка датира от средата на 90-те години (концепцията за „ваучери“ е по-стара). Нито един от обсъжданите в момента планове не се квалифицира като „премиум поддръжка“. Това не е въпрос на семантика. Важните елементи на политиката отличават текущите планове от премиум поддръжката. Освен това, нито едно от предложенията за промяна на Medicare не е посочено достатъчно подробно, за да може човек да знае какво точно се предлага.
  • Условията, които препоръчваха първокласна поддръжка в средата на 90-те години, вече не важат. Настоящата програма Medicare вече насърчава конкуренцията между публично администрираните, традиционните Medicare и частните планове. Текущите частно администрирани планове повишават разходите.
  • Промените в Medicare, приложени в рамките на настоящата рамка, могат да спестят пари и да подобрят качеството на грижите.

аз





следващото пълно затъмнение

От влизането си в сила през 1965 г. Medicare е една от най-популярните федерални програми. Той предоставя стандартни здравни грижи за възрастни хора и хора с увреждания. И двете групи нямаха такъв достъп преди въвеждането на Medicare. Medicare обединява рисковете както сред населението, така и във времето. Той разпределя рисковете по-ефективно от всеки частен застрахователен пул. Въпреки критиките към програмата, тя остава популярна.[1] С разлика от 70% до 25% респондентите казват, че искат да запазят Medicare такъв, какъвто е, вместо да го заменят с споразумение, съгласно което на бенефициентите ще бъдат предоставени пари, които могат да използват за закупуване на частно или публично покритие.[2]

  • Подкрепата за настоящата програма беше най-силна сред самоопределилите се демократи.
  • Подкрепата сред самоопределилите се независими е почти идентична със средната за страната (71% до 24%).
  • Самоопределящите се републиканци също подкрепят продължаването на настоящата програма с разлика от 53 до 39 процента.

ДА СЕ Washington Post/ABC анкета, съобщено в Политически миналата година установи, че мнозинството от 53-45 са заявили, че биха предпочели повишаването на данъците за всички американци пред намаляването на Medicare. Седемдесет и два процента от респондентите заявиха, че биха предпочели повишаването на данъците за тези с доходи от 0 000 или повече като част от план за намаляване на дефицита; само 21 процента заявиха, че ще одобрят съкращенията в Medicare като част от план за намаляване на дефицита.[3]



II.
Има широко разпространено неразбиране на финансите на Medicare. Първо, мнозина бъркат доверителните фондове с бюджета. Второ, мнозина пренебрегват качествените разлики между правилата, уреждащи част А, Болнична застраховка, от една страна, и тези, уреждащи допълнителна медицинска застраховка, части B и D.

Част А се финансира почти изключително от целеви данъци и приходи от лихви върху резерви, натрупани от минали излишъци. Разходите по част А могат да надвишават приходите. Получените дефицити могат да изчерпят доверителния фонд. За разлика от тях, части B и D се финансират от премии и от общи плащания на приходите, които покриват всички разходи по програмата, които не са покрити от други източници. Съгласно действащото законодателство, части B и D са изцяло финансирани завинаги. Въпреки че има смисъл да се говори за платежоспособност или неплатежоспособност на част А, няма смисъл да се говори за платежоспособност на части B и D.

Въпреки това всички разходи на Medicare са от значение за цялостната бюджетна политика. Настоящата загриженост относно прогнозираните бюджетни дефицити е интензивна. Следователно е важно да се разгледат внимателно общите разходи на Medicare и да се помисли как програмата трябва да бъде проектирана, за да използва средствата най-ефективно.



По сходни причини опитът с плана за здравни обезщетения на федералните служители предоставя малко насоки по един или друг начин за желателността на записаните в Medicare да се дават ваучер и да се помолят да пазаруват от меню на конкурентни частни планове. Населението на FEHBP е по-добре образовано от средния американец. Правителствените агенции предоставят значителна информация и записаните имат мрежи, които им позволяват да се насочват взаимно до степен, която икономически неактивните пенсионери и хората с увреждания не притежават. Най-важното е, че не ми е известно никакви доказателства, че FEHBP е задържала темп на растеж на разходите за здравеопазване за членовете му под ръста на разходите за населението като цяло.

Промяна в регулаторния климат. Ролята на правителственото регулиране стана значително по-противоречива, отколкото през 90-те години. Видът на регулиране на застрахователните предложения и маркетинг, който според мен е определящ и жизненоважен елемент на премиум поддръжката, е просто невъобразим днес. Политическата поляризация около въпроса за правителствената регулация и все по-агресивното използване на филибустъра в Сената – което според мен е функция на статута на малцинството, а не на партийния етикет – правят немислимо вида регулация, необходима за създаване на пазар за здравната застраховка, която е наистина конкурентна, може да спечели сега или, ако бъде одобрена, да бъде поддържана. Без такова регулиране, според мен, пазарът на здравно осигуряване по ваучерен план вероятно би бил толкова плачевно неефективен, колкото е негруповият пазар на здравно осигуряване днес. Но последствията биха били много по-сериозни – не само разточителното администриране и ценовите изкривявания, предизвикани от неблагоприятния подбор, но и много по-лоши, тъй като нуждите на населението на Medicare са толкова големи и настойчиви.

Неуспешна корекция на риска. Необходим елемент за успешна конкуренция по ваучер е ефективното коригиране на риска. Добре известно е, че разходите за здравеопазване са силно концентрирани и са много по-високи средно за записаните в Medicare, отколкото за общото население. Застрахователите, които се „заклещят“ с много много болни хора, могат да загубят много пари или дори да фалират. Акционерите не наемат администратори, за да губят пари или да фалират. Съответно, застрахователните администратори имат задължение към хората, които са ги наели, да се опитат да запишат по-здрави от средните хора. Може би от по-голямо значение е, че те трябва да задържат по-здрави от средните записани. Поради тези стимули всички компетентни здравни анализатори отдавна са признали, че ако премиите са еднакви или варират по-малко от очакваните разходи, ключът към успешния пазар на здравно осигуряване е коригирането на риска. Корекцията на риска се състои от финансови трансфери между застрахователите, за да се компенсират вариациите в очакваните здравни разходи, свързани с характеристиките на записаните. Застрахователите, които записват хора със сравнително ниска очаквана употреба на здравни грижи, ще плащат пари на застрахователи, които записват хора с висока очаквана употреба.



През 90-те години корекцията на риска беше неадекватна. Тогава не беше „достатъчно добро, за да обезкуражи конкуренцията въз основа на подбора на риска“. Но ставаше все по-добре. Предположих, може би твърде лекомислено, че скоро ще стане „достатъчно добър“. Е, към днешна дата не е. Последните изследвания показват, че алгоритъмът за коригиране на риска на Medicare всъщност е увеличил разходите по програмата с цели 30 милиарда долара или 8 процента през 2006 г.[9] Проблемът е, че изборът на риск се е увеличил по линии, които не са включени или не могат да бъдат включени във формулата за корекция на риска. Плановете разполагат с много начини за привличане на клиенти, за които се очаква да имат ниски разходи (планът X Health предлага безплатен голф уикенд). Те могат също да използват качеството и наличността на услугите, за да възпрепятстват записаните с висока цена да останат (съжаляваме, но нашият онколог е резервиран стабилно за следващите шест седмици; не, той е единственият в персонала). Те могат също да предприемат стъпки, за да насърчат записаните с ниска цена да останат (всички настоящи записани, които остават в нашия план, ще получат безплатно членство в клуба за фитнес). Предизвикателството да се преодолее подобно поведение никога не е лесно. Но в атмосфера, враждебна към агресивното регулиране, това е невъзможно, особено когато залогът е толкова голям, колкото е с населението на Medicare, чиито скъпи пациенти са наистина много скъпи.

Съществува конкуренция за Medicare — резултатите са разочароващи. Да вярваме, че конкуренция не съществува в програмата Medicare и че човек трябва да прехвърли всички записани към ваучери, за да създаде такава конкуренция, е просто невярно. Предимството на Medicare съществува. В него се записват една четвърт от всички бенефициенти на Medicare. Добре е установено. До 2010 г. средният записан в Medicare може да избира сред средно 24 плана, в допълнение към традиционните Medicare - 10 организации за поддържане на здравето, 4 местни и 5 регионални организации на предпочитани доставчици, 4 частни такса за услуга
планове и 1 разходен план.[10]

Записванията в плановете Medicare Advantage се колебаеха в зависимост от щедростта на плащанията към тях. През някои години плановете за MA са били плащани повече на записани от средните разходи в традиционната Medicare – 14 процента повече през 2009 г. В такива моменти записванията в MA са се увеличили, защото плановете за MA могат да предлагат екстри, които бенефициентите на Medicare ценят. Когато плащанията са били намалени, записванията са намалели.



кога е суперлунието през 2016 г

Колебанията в записванията не казват нищо за това дали конкуренцията от Medicare Advantage е намалила разходите за грижи. За да се отговори на този въпрос, трябва да се контролират както допълнителните плащания, които плановете на MA понякога получават, така и допълнителните услуги извън стандартния пакет от обезщетения на Medicare, които могат да предоставят. След като човек е коригирал тези фактори, както и характеристиките на записаните, дали плановете на Medicare Advantage са успели да осигурят стандартния пакет обезщетения на по-ниска цена, отколкото традиционната Medicare?

Доскоро нямаше данни за отговор на този въпрос. Благодарение на делото от Закона за свободата на информацията, съответните данни вече са налични и резултатите са налице. Средно плановете за предимство на Medicare струват 3 процента повече в градските райони и 6 процента повече в селските райони, отколкото традиционната Medicare.[11] Това обаче далеч не е краят на историята. Относителните разходи варират значително. Плановете за MA са по-евтини от традиционните Medicare в окръзи, където живеят приблизително 30 процента от бенефициентите на Medicare. Плановете за FFS са по-евтини от плановете за MA в окръзи, където живеят приблизително 70 процента от бенефициентите на Medicare. Може да се предположи, че там, където плановете за MA са сравнително евтини, по-голям дял от записаните в Medicare биха ги избрали, отколкото в области, където плановете за FFS са сравнително евтини. За моя изненада изглежда не съществува такъв модел. Липсата на такъв модел потиска надеждите, че „потребителите, които съзнават разходите“ ще бъдат движещата сила за ограничаване на разходите за здравеопазване.

Тези, които се надяват, че предоставянето на ваучери на бенефициентите на Medicare ще помогне да се контролират разходите, често посочват факта, че разходите за обезщетение за лекарства на Medicare са далеч под прогнозните предварителни оценки. За съжаление, това твърдение не издържа на проверка. Причини са събития, които до голяма степен или напълно независими от прилагането на програмата за лекарства Medicare обща сума разходите за лекарства да не достигнат прогнозите, направени през 2003 г., когато Конгресът обсъждаше програмата. Едно от тези събития, спадът при въвеждането на нови лекарства за „блокиране“, едва ли е повод за празнуване. Новите лекарства донесоха ползи, дори по-големи от цената им.

Другата тенденция - нарастващото използване на генеричните лекарства - е добра новина. Програмата за лекарства Medicare може да е ускорила преминаването към генеричните лекарства и по този начин заслужава известна заслуга за тенденцията. Но простият факт е, че разходите по част D на Medicare са били по-ниски, отколкото беше оценено с малко по-малко, отколкото разходите за лекарства извън Medicare са били под оценките, направени в същото време.[12]

колко седмици има един месец

Във всеки случай разходите за лекарства не са единственият критерий за оценка на Medicare част D. Също толкова важно е дали записаните в Medicare част D избират плановете, които най-добре отговарят на техните нужди. Последните изследвания показват, че не го правят. Чрез претегляне на разходите за премия спрямо защитата срещу риск, записаните избират планове, които не им осигуряват оптимална защита.[13] Те биха могли да подобрят собственото си благосъстояние, като изберат планове, които струват малко повече предварително, но осигуряват по-голяма защита срещу тежки нужди от наркотици.

Ерозия на ползите. Преди много години, когато Боб Райшауер и аз предложихме идеята за първокласна поддръжка, приятели, които подкрепиха традиционната Medicare, предупредиха, че ваучерите, със или без предложените от нас предпазни мерки, са лоша идея. Те предупредиха, че ваучерите са подложени на ерозия по начин, който планът с дефинирани обезщетения не е. Те твърдят, че е политически по-трудно да се отреже конкретна медицинска полза – да речем, чрез ограничаване на достъпа до квалифицирани медицински сестри или чрез ограничаване на броя на разрешените посещения при лекари всяка година – отколкото да се обръсне ваучер. Което е по-трудно, разбира се, е въпрос на политическа преценка. Но многото позиции, заети от председателя на бюджетната комисия на Камарата на представителите, ме карат да спирам. Г-н Райън подкрепи планове, които ще обвържат стойността на ваучерите, по различен начин, с растежа на брутния вътрешен продукт плюс 1 процент (в предложенията, представени съвместно от г-н Райън и сенатор Рон Уайдън и моята колежка Алис Ривлин), за растежът на брутния вътрешен продукт плюс ½ процентен пункт (тазгодишното предложение на бюджетната комисия) или индекса на потребителските цени (предложението за бюджет от миналата година). Последиците от тези предложения за период от много години са много различни поради неумолимата сила на сложната лихва. Дори ако човек е готов да пренебрегне многото други елементи, които биха – или би трябвало – да влязат в сериозен план за премиум поддръжка, принципът, включен в планове с толкова много различни формули за корекция, е толкова еластичен, че всъщност няма основен принцип в всичко.

НИЕ

Програмата Medicare успя да постигне основната си цел да предостави стандартни грижи за уязвимите групи от населението. Той направи иновации в проектирането на нови платежни системи. Обещава да бъде нещо като чук в коването на реформи в системата за плащане и доставка на здравеопазване. И предоставя грижи на цена, която е малко по-ниска от тази при конкурентни частни планове. Все пак корекциите в програмата Medicare могат да подобрят нейната работа. Като се има предвид целта на това изслушване, тук не е мястото да разгледаме тези промени много подробно. Но ще изброя няколко.

  1. 1. Законът за модернизация на Medicare прехвърли плащането за лекарства за двойни лица, отговарящи на условията, от Medicaid към Medicare. Надеждата беше, че мениджърите на частни фармацевтични ползи ще преговарят достатъчно добре, за да задържат разходите. не са. Вместо това резултатът е рязко покачване на разходите за предоставяне на лекарства на лица с двойно право. Различни комисии и президентът предложиха промени, които биха възвърнали всички или повечето от тези спестявания. Спестяванията ще надхвърлят 100 милиарда долара за десет години.
  2. 2. Съобщението за тези изслушвания правилно посочва, че Medicare запазва структура, обичайна за частното застраховане от 60-те години на миналия век. Комбинирането на части А и Б би имало определени предимства. Въпреки това, просто налагането на единна формула за приспадане и единно споделяне на разходите за двете части би увеличило разходите за повечето записани, много от които имат много ниски доходи и не могат да си позволят по-високи премии. Това също би нарушило принципите на дизайна на застраховката, базирана на стойност. Въпреки че промяната е желателна, формата, която трябва да приеме, остава неясна. Въпреки че промяната в структурата на част А/част Б е желателна, остава да се проектира точната й форма.
  3. 3. Medicare харчи твърде малко за администриране. С по-голям административен бюджет Medicare може да свърши по-добра работа за изкореняване на измамите и да спести данъкоплатците много повече от малкото увеличение на бюджетните разходи за правоприлагане. По същия начин, когато Medicare одобрява нова процедура или лечение за определени ситуации, сега има твърде малко административни ресурси, за да се увери, че насоките се използват. Резултатът е прекомерна употреба на нови лечения в ситуации, при които не е дадено одобрение и когато липсват доказателства за ефективност. Настоящите ограничения върху административния бюджет на CMS са икономии на стотинка, които мамят както данъкоплатците, така и записаните в Medicare.[14]

Заключение

Здравната система на САЩ силно се нуждае от реформа. Нашата система за плащане възнаграждава количеството, а не качеството. Ние губим огромни суми за администрация и в същото време пренебрегваме административните разходи, които биха могли да намалят разходите и да повишат качеството. Medicare е част от тази система и следователно е заразена от много от тези проблеми. Но проблемите на здравната система на САЩ не са ограничени или непропорционални в Medicare. Вниманието трябва да се съсредоточи върху системната реформа. Законът за достъпни грижи ни постави началото на това усилие. Този закон не е съвършен. В хода на прилагането му ще научим много и ще се сблъскаме с непредвидени ефекти, които ще ни накарат да променим закона. Но успешното провеждане на борси за здравно осигуряване е необходима предпоставка за сериозно обмисляне на ваучерна система. Да се ​​стремим напред с ваучерен план от всякаква ивица, преди да сме въвели размяна на здравно осигуряване, съществен елемент, ако такъв план ще успее, би било прибързано и безотговорно.


  1. Фондация на семейството на Хенри Дж. Кайзер, Анкета за проследяване на здравето на Кайзер, февруари 2012 г
  2. Точната формулировка на въпроса е: Кое от тези две описания се доближава повече до вашето виждане за това как трябва да изглежда Medicare в бъдеще? Medicare трябва да продължи както е днес, като правителството гарантира здравно осигуряване на възрастни хора и гарантира, че всеки получава същия дефиниран набор от обезщетения, ИЛИ, Medicare трябва да бъде променена на система, в която правителството ще гарантира на всеки пенсионер фиксирана сума пари за здравно осигуряване. Възрастните хора биха закупили това покритие или от традиционната Medicare, или от списък с частни здравни планове.
  3. Дженифър Епщайн, Анкета: Облагането на богатите е предпочитано пред съкращенията на Medicare, Politico, 20 април 2011 г.
  4. http://rs9.loc.gov/medicare/talking.htm
  5. John D. Shatto и M. Kent Clemens, Прогнозирани разходи за Medicare по илюстративен сценарий с актуализации на алтернативни плащания към доставчиците на Medicare 5 август 2010 г., Център за Medicare и Medicaid услуги, офис на актюера, стр. 13
  6. Хенри Дж. Аарон и Робърт Д. Райшауер, Дебатът за реформата на Medicare: каква е следващата стъпка, Здравни въпроси, зима, 1995, стр. 8-30.
  7. Преди влизането в сила на Закона за достъпни грижи, докладът на попечителите предвижда ръст на разходите за Medicare от 2010 г. до 2035 г. от 3,9 процентни пункта от БВП. Докладът на попечителите за 2012 г. (стр. 207) показва, че разходите за Medicare ще се равняват на 3,72 процента от БВП през 2012 г., 5,73 процента от БВП през 2035 г. и 5,97 процента от БВП през 2040 г. Съответните числа от доклада на попечителите за 2009 г. са 3,12 процента в 7,23% през 2035 г. и 7,86% през 2040 г.
  8. В множество есета, написани за списание Health Affairs, професорът по право Тимъти Джост изследва широк спектър от важни, трудни и разрешими проблеми, свързани с обмена на здравно осигуряване и други въпроси, които трябва да бъдат разгледани.
  9. Джейсън Браун, Как подборът на риска реагира на корекцията на риска? Доказателства от програмата Medicare Advantage, работен документ на NBER № 16977, април 2011 г., http://www.nber.org/papers/w16977
  10. Marsha Gold, et al., Medicare Advantage 2011 Data spotlight, Вашингтон, окръг Колумбия: Kaiser Family Foundation, октомври 2010 г. (Публикация № 8117) http://www.kff.org/medicare/upload/8117.pdf
  11. Брайън Байлс, Жизел Касилас, Грейс Арнолд и Стюарт Гутерман, Разходи за частен план на Medicare и разходи за такса за услуга на Medicare: Частните планове струват ли по-малко от таксата за услуги на Medicare?: нови констатации от нови данни, 26 септември 2011 г.; Брайън Байлс и Жизел Касияс, Разходи на плана Medicare Advantage и разходи за Medicare FFS: претеглени на бенефициента, данни за юли 2009 г., 10 април 2012 г. Предоставено от bbiles@gwu.edu .
  12. Едуин Е. Парк, По-ниски от очакваните разходи за лекарства на Medicare отразяват спад в общите разходи за лекарства и по-ниско записване, а не частни планове, Вашингтон, окръг Колумбия: Център за бюджетни и политически приоритети, 6 май 2011 г. http://www.cbpp.org/files/5-6-11health.pdf .
  13. J. Abaluck и J, Gruber, Несъответствия на избора сред възрастните хора: доказателства от избора на план в програмата Medicare Part D, American Economic Review, 2011;101, стр. 1180-210.
  14. Робърт А. Беренсън и Джон Холохан, Запазване на Medicare: практически подход за контролиране на разходите: навременен анализ на непосредствени проблеми на здравната политика. Вашингтон, окръг Колумбия: Urban Institute, септември 2011 г. http://www.urban.org/uploadedpdf/412405-Preserving-Medicare-A-Practical-Approach-to-Controlling-Spending.pdf.