Как текат парите под MACRA

Законът за достъп до Medicare и преупълномощаване на CHIP от 2015 г., наричан най-често MACRA, задейства нов подход към заплащането на лекарите в Medicare и замени често критикуваната скорост на устойчив растеж с две нови схеми за плащане. В края на април, Пуснати са центрове за Medicare и Medicaid Services (CMS). много предложени подробности около прилагането на закона; все пак е важно да се има предвид, че окончателното правило все още предстои и може да включва значителни промени в отговор на публичните коментари, направени по предложеното правило.



Въпреки че има много заинтересовани страни, които се опитват да разберат последиците от това важно законодателство, лекарите и други доставчици – чийто отговор е от решаващо значение за успеха на MACRA – трябва да се подготвят бързо и почти незабавно да вземат решения за това коя програма за стимулиране да следват и какви стъпки ще увеличат перспективите за успех. От 1 януари 2017 г. резултатите на лекарите и другите доставчици ще определят актуализациите на ставките им на плащане. Поради времето, необходимо за събиране и оценка на данните за ефективността, разходите и други мерки за ефективност през календарната 2017 г. ще осигурят основата за плащанията на лекарите през 2019 г.

В тази част ние предлагаме поглед върху потенциалните финансови промени в заплащането на лекаря въз основа на предложеното правило. Поради сложността на разпоредбите на MACRA и тяхното значително въздействие върху плащането, политиците, лекарите и други доставчици трябва да разбират по-добре различните измерения на MACRA. Ние се фокусираме върху финансовия поток от долари, за да помогнем на лекарите и другите доставчици да преценят кой път в рамките на MACRA да поемат и как най-добре да прогнозират въздействието върху техните плащания, както и да предоставим общ преглед на политиците относно финансовите последици от различните опции, които лекарите могат активно претегля сега в резултат на MACRA.





Преглед на MACRA

Както е установено в закона, MACRA създава две основни схеми за плащане, според които лекарите, приемащи Medicare, могат да изберат да бъдат оценявани:

  1. Системата за стимулиране, базирана на заслуги (MIPS), която администрира бонуси или наказания въз основа на това колко добре се представят лекарите спрямо другите лекари по набор от мерки за качество и стойност (подробно по-късно); или
  2. Разширеният алтернативен модел на плащане (APM), който първоначално предлага бонуси и след това предоставя по-високи годишни актуализации на таксите от MIPS, когато лекарите печелят достатъчна сума от приходите си (или виждат достатъчен процент от пациентите си) чрез отговарящи на изискванията Medicare или одобрени модели на плащане с частен платец които изискват поемане на финансов риск, ако разходите надхвърлят целите.

Поне първоначално голямото мнозинство от лекарите и другите доставчици вероятно ще бъдат оценени съгласно MIPS, като CMS предвижда в предложеното правило, че само 4 до 11 процента от доставчиците на Medicare ще отговарят на изискванията за разширен подход за плащане на APM през първата си година поради относително строги стандарти за квалифициране. За разлика от очакванията, изразени по време на дебата в Конгреса относно MACRA, който се фокусира главно върху насърчаването на лекарите да формират или да се сключват с APMs, правилата, предложени от CMS, ще накарат мнозина да останат в MIPS в обозримо бъдеще. Наистина разбираме, че много специализирани дружества на лекари съветват своите членове да останат в MIPS. В писмо с коментар до CMS, ние предложихме начини за по-добра подкрепа на тръбопровода от лекари и други доставчици в APM.



Графиката по-долу илюстрира потенциалните сценарии за потока на средства съгласно предложеното правило. В MIPS плащането се основава на работата на лекаря спрямо всички други лекари в програмата, като бонусите и наказанията са съсредоточени около базовите ставки за плащане на такса за услуга (FFS) и годишните актуализации на плащанията. MACRA изрично изисква бонусите или наказанията в MIPS – без да се включват бонусите за изключителна производителност – да бъдат неутрални по отношение на бюджета.

За разлика от MIPS, програмата Advanced APM диктува, че лекарите получават фиксиран бонус от 5 процента за всяка от първите шест години и по-високи актуализации на основния процент на плащане от MIPS от 2026 г. съответни договори Advanced APM. В допълнение към контраста с MIPS, бонусите в програмата Advanced APM, както и договорно определените бонуси или неустойки, нямат изискване да бъдат бюджетно неутрални.

Графиката по-долу илюстрира, че постоянно високите резултати в MIPS могат действително да превъзхождат финансово лекарите в APMs в продължение на много години. Следователно на теория лекарите в APM – например организация за отговорни грижи от следващо поколение (ACO) – които са уверени, че ще постигнат добър резултат по съответните показатели за качество и стойност, може всъщност да предпочетат да бъдат оценявани като група съгласно MIPS.



смъртта на Едуард VII


Най-добрите изпълнители на MIPS биха могли да печелят повече от участниците в APM с години

При оценката на техните възможности обаче е важно да се признае, че изпълнението по MIPS като отделен лекар или малка група може да бъде по-малко предвидимо, отколкото като част от APM, тъй като представянето в MIPS е относително спрямо представянето на други лекари. Тази непредсказуемост възниква, тъй като, както беше обяснено по-горе, MACRA изисква стимулиращите плащания за MIPS да бъдат неутрални по бюджета, което прави представянето сред доставчиците на MIPS игра с нулева сума – повишаването на ефективността на един лекар застрашава плащането на друг, така че бонусите и глобите компенсират всеки други като цяло.

Системата за стимулиране, базирана на заслуги (MIPS)

MIPS консолидира три съществуващи програми, които диктуват лекарски бонуси или наказания за лекарите на Medicare и други доставчици (системата за отчитане на качеството на лекарите, смислена програма за стимулиране на използването на електронни здравни досиета и модификаторът на плащане, базиран на стойност) в нова система, която създава съставен резултат въз основа на:



  • Качеството на предоставените грижи (30 процента през 2021 г. и след това), измерено съгласно действащото законодателство;
  • Използване на ресурси (30 процента през 2021 г. и след това), което се състои от мерките за използване на ресурсите, установени за модификатора на базата на стойност съгласно действащото законодателство и, доколкото е възможно, отчитане на разходите за лекарства от част D;
  • Съзнателно използване на електронни здравни досиета (25 процента), установено съгласно действащото законодателство, за да се определи дали даден доставчик използва смислено ЕЗД; и
  • Дейности за подобряване на клиничната практика (15 процента), широка подраздел, определена от секретаря.

Претеглените резултати на лекарите и други доставчици във всяка от тези категории за една година се обобщават в общ композитен резултат за ефективност (CPS) за всяка практика. Стойностите на CPS се подреждат от най-висока до най-ниска и относителното класиране на всеки резултат определя как се коригират плащанията на доставчика, диктувайки дали ще се получи бонус или неустойка, както и неговия размер. Всяка година секретарят ще избира или средната, или медианата на CPS за тази година, за да служи като праг на ефективност, над и под който лекарите и другите доставчици ще получават съответно бонуси или санкции.

времева линия на мисията до Марс

Първоначално през 2019 г. 4 процента от приходите на медицински специалист, генерирани чрез плащания на такси за услуга на Medicare, ще бъдат преразпределени в рамките на MIPS, като до 2022 г. ще нараснат до 9 процента и ще останат на това ниво за неопределено време. За сравнение, съгласно трите предишни програми за докладване, лекарите в малките практики са били обект на комбинирани наказания до 6 процента или бонуси до 2 процента; по-големите практики (с 8 или повече лекари) са били обект на максимални наказания и бонуси съответно от 8 процента и 4 процента.


Определяне на MIPS Composite Score



Поддържането на неутралност на бюджета изисква CMS да плаща същата сума като бонуси, каквато получава като неустойки. За да се гарантира, че наказанията компенсират бонусите, описаните по-горе проценти на бонуса MIPS са потенциално обект на мащабиращ коефициент до три пъти, за да се запази неутралността на бюджета. Например, ако секретарят приеме средната CPS, това би означавало, че половината от всички лекарски практики ще се класират над тази стойност, а половината ще се класират под. Въпреки това, тъй като практиките могат да се различават както по броя на лекарите, така и по степента на тяхното таксуване в Medicare, няма гаранция, че плащанията по Medicare – и свързаните с тях бонуси – спечелени от практики над средната точка, ще бъдат точно равни на неустойките, дължими от практики под средната точка. CMS ще изчисли и приложи подходящ коефициент на мащабиране, за да гарантира, че общите бонуси са равни на общите наказания и ще постигне неутралност на бюджета.

Извън изискването за неутралност на бюджета, законът предоставя 500 милиона долара всяка година от 2019 до 2024 г. за предоставяне на изключителни бонуси за изпълнение на доставчици на MIPS с най-висок съставен резултат. Бонусите ще се присъждат по плъзгаща се скала до 10 процента, добавени към основния MIPS бонус.

Разширени алтернативни модели на плащане (разширени APM)

Другият път по MACRA включва алтернативни модели на плащане, които отговарят на критериите, установени от CMS, за да бъдат определени като напреднали. Разширените APM се дефинират като (i) измерване на лекари и други доставчици според показатели, подобни на тези на MIPS, (ii) изискване от доставчиците да използват сертифицирани EHR и (iii) държане на доставчици отговорни за поне номинален финансов риск. В предложеното правило CMS очертава кои от настоящите си APM достигат този разширен праг, включително:

  • Програма за споделени спестявания на Medicare ACOs, песни 2 и 3;
  • Медикеър от следващо поколение ACO;
  • Модел за цялостна първична грижа плюс (CPC+);
  • Модел на онкологични грижи (двустранен риск); и
  • Изчерпателен модел за лечение на бъбречна болест в краен стадий (подреждане на голяма диализна организация).

По-специално отсъстват от този списък с предложени одобрени разширени APMs ACO на Track 1 MSSP и различни пакетни модели на плащане.

Като спечелят достатъчен процент от приходите си чрез Advanced APM, лекарите могат да се класират за бонус плащане, равно на 5 процента от техните годишни приходи от такса за услуга през годините 2019-2024 и 0,5 процентни пункта по-висок годишен размер на таксата от лекари и други доставчици в MIPS всяка година, започвайки от 2026 г. (0,75 процента срещу 0,25 процента). Алтернативно, като а нова функция според това правило , лекарите могат също да се квалифицират, като виждат достатъчен процент от своите пациенти чрез Advanced APM; по-специално, праговете за процент на пациентите са по-ниски от праговете за процент на приходи.

По-конкретно, за лекари, участващи в Advanced APMs, има четири начина да се квалифицират за бонусите и по-високите актуализации на плащанията на пистата Advanced APM. Като цяло праговете се увеличават през първите години и остават постоянни от 2023 г. нататък. Въпреки това, праговете се различават по това дали се основават на приходи или обем на пациентите, както и дали се основават само на Medicare или на всички платци. Четирите категории за квалификация са:

1. Печелете минимален процент от приходите си от Medicare, част B, чрез Advanced APM;

2. Започвайки от 2021 г., печелете по-нисък минимален процент от приходите си от Medicare Част B И минимален процент от приходите си от всички платци чрез Advanced APM;

3. Виждат минимален процент от своите пациенти в Medicare чрез Advanced APM; или

4. От 2021 г. вижте по-нисък минимален процент на техните пациенти в Medicare И минимален процент от техните пациенти от всички платци чрез Advanced APM.

ден на новолуние този месец


Минимални прагове, за да се класирате за разширени APM бонуси

Важно е, че ако лекарите и други доставчици не достигат тези минимуми, те няма да се квалифицират по програмата Advanced APM. Въпреки това, лекарите и други доставчици, участващи в APM, които отговарят на по-ниските процентни прагове за частични квалифицирани доставчици за приходи или пациенти, могат да изберат да се откажат изцяло от отчитането на MIPS, като гарантират, че няма да получат нито наказание, нито бонус за годината. Освен това, доставчиците, участващи в APM, които не са определени като Advanced, все още могат да се квалифицират като MIPS APM и да получат автоматичен кредит в категорията Дейности за подобряване на клиничната практика (CPIA).

Потенциал за слабо участие на специалисти в програмата Advanced APM

С течение на времето MACRA вероятно ще продължи да се развива и опцията Advanced APM за комбинация от всички плащащи ще стане достъпна, което прави разработените от частни застрахователи модели на плащане все по-достъпни и позволява на повече модели на плащане да получат разширено признание.

Трябва да се отбележи обаче, че разширеният списък не включва нито един от настоящите пакетни модели на плащане, установени от CMMI. Този пропуск ще бъде особено важен за специалистите, тъй като пакетните плащания представляват значителен дял от участието им в APM и много от предложените напреднали APM квалификатори са ангажирали по-ефективно лекари за първична медицинска помощ и други доставчици, отколкото специалистите към днешна дата.

За тази цел, в предложеното от тях правило, CMS поиска коментар за това как да предложи опция, базирана на пакетни плащания, модел, който привлече сравнително по-голямо участие на специалисти. Пакетните плащания като концепция имат често е цитиран от икономисти и политици в здравеопазването като силен политически лост за преминаване към заплащане, базирано на стойност, но тяхното изключване може ефективно да ограничи много лекари и други доставчици.

Заключителни мисли и нерешени въпроси

Само шест месеца преди работата на лекарите да окаже влияние върху тяхното плащане по MACRA, лекарите интензивно разглеждат двете програми за стимулиране на плащанията и как биха се справили с тях. Но повечето са объркани как най-добре да се ориентират в различните програми предвид сложността на правилата и опциите. Липсата на навременни данни, с които да се оценява тяхното представяне на текуща основа, може допълнително да попречи на способността на лекарите да правят информиран избор и да подобряват работата си.

е 21 декември най-краткият ден

Докато предложеното правило изяснява много елементи на новите платежни системи и последното правило ще помогне за изясняване на някои оставащи въпроси, остават много въпроси относно подвижните части, включително тези, свързани с: различните рискове и ползи за MIPS срещу APM; несигурността на движението между двата пътя; и възможността за допълнителни модели на плащане (като Опция за модел на плащане, фокусиран върху лекар ). Тези и други несигурности пораждат опасения относно жизнеспособността на малките практики в тази среда и риска MACRA да накара голям брой лекари да търсят работа в болници и големи лекарски организации. Това рискува потенциално да доведе до много по-високи степени на консолидация и загуби в производителността на лекарите.

MACRA остава фундаментално важна промяна от статуквото. Той предлага значително обещание за промяна и, надявам се, подобряване на лекарската практика и преместване на плащането от обем към стойност. Без съмнение изпълнението му ще бъде наблюдавано внимателно.