Внедряване на базирани на стойност застрахователни продукти: съвместен подход към трансформацията на здравеопазването

Докато американското здравеопазване прави повече за подобряване и удължаване на живота от всякога, огромни доказателства показват, че резултатите могат да бъдат значително по-добри и разходите много по-ниски. В цялата страна се пилотират иновативни модели на предоставяне на здравни грижи за справяне с тези съображения и дори има някои джобове за по-широко приемане. Въпреки това, преобладаващата система за плащане за доставчиците на здравни услуги, дори в тези реформирани системи за предоставяне, остава базирана на такса за услуга (FFS) за специфични дейности. FFS предоставя малка подкрепа за много иновативни и персонализирани услуги, които доставчиците на здравни услуги се опитват да приложат, за да подобрят здравето и здравните грижи. Много потенциално ценни подходи не се възстановяват или се възстановяват лошо, включително: екипни подходи към грижите, системи за координиране на грижите, виртуални и безжични услуги и програми, базирани в дома и общността, които повишават удобството за пациентите и избягват хоспитализация или дори традиционни посещения в офиса. За разлика от тях, традиционното плащане за FFS насърчава по-голям обем и интензивност на традиционните услуги.



За да подкрепят иновативните, по-евтини грижи, здравните планове и доставчиците започнаха да разработват, прилагат и оценяват редица финансови реформи. Тези нови модели използват реимбурсиране, което се стреми да възнагради стойност, а не обем, за да даде на доставчиците по-голяма подкрепа за предоставяне на грижи, които насърчават по-високо качество и по-ниски разходи. Значението на стойността се определя от страните в тези споразумения за плащане — които обикновено включват известна оценка на качеството, безопасността и ефективността — с награди или санкции, базирани на постигане или надминаване на предварително определени цели. Моделите на плащане, базирани на стойност, които не са FFS, включват епизодични или пакетни плащания, плащания на член на месец в подкрепа на медицински домове, насочени към пациента (PCMHs) и други модели за трансформация на доставка, както и споделени спестявания и отговорни грижи за споделен риск организации (ACO). Тези модели се стремят да подобрят качеството и да намалят разходите чрез различни подходи. Епизодичните или пакетни плащания имат за цел да се справят с вариациите в качеството и цената за конкретен епизод или процедура чрез ретроспективно или проспективно възстановяване на разходите, което включва еднократна сума за комплекта (например смяна на тазобедрената става или коляното). Плащанията, базирани на населението, и програмите ACO създават стимули за подобряване на общите разходи и качество, насочени към управлението и координацията на грижите за приписваното население.





Фигура първа илюстрира набора от опции за модел на плащане, базиран на стойност, по отношение на степента, до която те се отдалечават от традиционните FFS в долния ляв ъгъл и към по-всеобхватни плащания на ниво пациент. Фигурата илюстрира колко от плащането се измества от обем и интензитет към плащане на ниво случай или човек за отделни доставчици по хоризонталната ос и колко се измества за другите доставчици на здравни услуги (например болници) по вертикалната ос. Такива плащания на ниво случай и лице обикновено са обвързани с качеството и опита на грижите и биха осигурили по-големи възнаграждения от плащанията за FFS за доставчиците, които успеят да намалят разходите на ниво пациент, като същевременно поддържат или подобряват качеството.


Фигура 1: Реформи в плащанията, които се отдалечават от такса за услуга



каква е продължителността на един ден на земята

aco fig1

През последните няколко години здравните планове и доставчиците постигат забележителен напредък в напредването на плащанията, базирани на стойност, като плановете и доставчиците пилотират и разширяват широк спектър от финансови реформи и свързани стратегии за трансформация на грижи, тъй като определят кои подходи е най-вероятно да бъдат успешни в подобряването на грижите в определени контексти. Например, неотдавнашен доклад на Blue Cross Blue Shield Association разкрива, че PCMH са на пазара или в процес на разработка в 48 щата и окръг Колумбия, както и ACO на пазара или в процес на развитие в 41 щата и окръг Колумбия.

В отговор на нарастващото признание, че финансирането на здравеопазването трябва да се промени, за да се поддържа по-ефективно здравеопазване, приемането на тези базирани на стойност модели на плащане изглежда се ускорява. Catalyst for Payment Reform изчислява, че 40% (увеличение с 29% спрямо 2013 г.) от плащанията са обвързани с качеството или финансовите резултати или са предназначени за намаляване на отпадъците. От тези плащания, базирани на стойност, малко повече от половината (53%) излагат доставчиците на риск от увеличаване на разходите (риск надолу), докато останалите 47% са само финансови възходящи.



Преходът към договори за плащания, базирани на стойност, заедно с усилията за реформиране на предоставянето на грижи беше труден за всички участници. Предизвикателство е да се разработи и приложи модел, който отговаря на нуждите на всички заинтересовани страни – доставчици, платци, купувачи и членове – и който е устойчив в дългосрочен план. Това е особено вярно, когато усилията за реформа в плащанията се предприемат като добавки към добре установени договори, базирани на дейности, които се фокусират върху цената и достъпа до традиционно покрити медицински услуги.

Изтеглете хартията.

в колко часа излиза пълнолунието тази вечер