Получавате ли изненадваща медицинска сметка? Ето две федерални действия, които могат да адресират изненадващи сметки

Изненадващите сметки извън мрежата са широко разглеждани като несправедлив аспект на днешните пазари на здравеопазване. Пациентите са несправедливо изненадани, когато бъдат таксувани от доставчик, който не е в мрежата на техния застраховател, където не са имали разумна възможност да изберат доставчик на мрежа. Не само, че тези пациенти се таксуват с пълната, неуговорена ставка на Chargemaster, те обикновено трябва да плащат и по-голяма част от таксите, тъй като това е грижа извън мрежата.




Пълните актуални ресурси на Brookings относно изненадващо таксуване са достъпни тук. Последната работа включва:


В допълнение, балансовата сметка, която те плащат, обикновено не е защитена от максималния лимит на застрахователния план (обикновено наричан от джобовете на полицата като MOOP). И сините, и червените щати вече са започнали да предприемат стъпки за защита на потребителите от тези потенциално опустошителни сметки, но както посочихме преди, необходими са федерални действия за защита на всички американски потребители. Следните две федерални действия биха могли да предложат различни форми на защита от изненадващи сметки – от изискване всяка сума, платена към изненадваща сметка, трябва да се брои към максималния лимит за джоба до държането на пациентите финансово безвредни за всякакви разходи над сумите в мрежата. В този блог обясняваме подробностите за всяко действие и обсъждаме предимствата, рисковете и ограниченията на тези реформи.

Защита на пациентите от изненадващи сметки извън мрежата
Спешна помощ
2018 ACA Правило за обезщетения и параметри на плащане Закон за свободата на пациентите
Прилага споделяне на разходите в мрежата (доплащане, съзастраховане и приспадане) ACA изисква застрахователите да ограничат до вътремрежовите тарифи за споделяне на разходите, които таксуват на пациентите за спешна помощ, но ACA не ограничава какви доставчици могат да балансират сметката на пациентите за тази грижа.
Ограничения на отговорността на застрахователя ACA очертава какво трябва да плащат застрахователите за спешна помощ извън мрежата.
Ограничава отговорността на пациента частично частично
Забранява таксуването на салдо Не частично
Неспешна помощ
Прилага споделяне на разходите в мрежата (доплащане, съзастраховане и приспадане) Не Не
Ограничения на отговорността на застрахователя Не Не
Ограничава отговорността на пациента частично Не
Забранява таксуването на салдо Не Не

2018 ACA Правило за обезщетения и параметри на плащане

ACA не позволява на всички здравни планове с изключение на предявените здравни планове да таксуват пациентите повече от техните стандартни суми за споделяне на разходите в мрежата за спешна помощ. Въпреки това, ACA не пречи на самите доставчици на спешна помощ да балансират таксуването на пациентите и няма защита за изненадващо таксуване за неспешни грижи. Въпреки това, при определянето на изисквания за поддържане на статуса на квалифициран здравен план (QHP) във федералните или щатските борси, центровете за Medicare и Medicaid услуги (CMS) издават правило за параметри за обезщетения и плащане всяка година, което съдържа скромни допълнителни защити. В правило от 2018 г (страница 89) прави това, като изисква споделянето на разходите на пациентите за определени изненадващи сметки поне да се отчита към максималния лимит на здравния план. Обикновено се изисква здравните планове да отчитат само споделянето на разходите в мрежата към максималния лимит извън джоба и всъщност, 45 процента от плановете за PPO на сребърно ниво продадени на борсата през 2015 г., липсваше максимум за извънмрежови грижи (OON). Въпреки това, правилото на CMS от 2018 г. изисква всички QHP на индивидуалния пазар да отчитат споделянето на OON разходите към максималния лимит на бенефициента, ако се доставя от спомагателен доставчик в съоръжение в мрежата (например рентгенолог, анестезиолог, патолог) , отсъства предварително уведомление за потенциалното таксуване. Това правило се прилага дори ако конкретният QHP изобщо не включва покритие на OON. Въпреки че пациентите имат известна възможност да изберат основния доставчик за болнични грижи, като хирург, те нямат малка възможност да избират спомагателните доставчици, които се виждат в тази обстановка, или да гарантират, че тези доставчици са в мрежата на техния застраховател. Това правило има за цел да предостави по-голяма финансова защита на пациента, който отива за операция на коляното, който впоследствие получава голяма сметка за свързаните анестезиологични услуги, несъзнателно предоставени от доставчик извън мрежата, като изисква тези такси да се отчитат поне за максималния брой на пациента лимит извън джоба за годината. Това е забележително, защото QHP не се изисква да ограничават разходите на бенефициентите за OON грижи. Друго предимство на правилото е, че то се прилага за множество грижи: спешна помощ, болница в мрежата и извънболнични заведения в мрежата (като хирургически центрове). Правилото на CMS обаче има значителни ограничения, много от които лесно се признават на неговия език и се приписват на ограничени правомощия чрез нормотворчество. На първо място, правилото все още оставя бенефициентите задължени да плащат съответното споделяне на разходите, до техния максимален лимит от собствения си джоб, и не прави нищо, за да попречи на доставчиците да балансират таксуването на пациент за пълния остатък от сметката (сумата по-горе какво се заплаща от застрахователя и изисква споделяне на разходите за пациента). Освен това, подходящата разпоредба за уведомяване може да се окаже по-скоро проблематична, отколкото полезна. Правилото позволява на плановете да пренебрегват таксите за OON, ако предварително уведомят бенефициентите за потенциалните такси за OON. Адекватното предизвестие се дефинира като по-дългото време, когато издателят обикновено отговаря на своевременно подадена заявка за предварително разрешение или до 48 часа преди предоставянето на ползата. Важно е, че не се изисква плановете да дават оценка на разходите и по този начин пациентите в крайна сметка поемат финансовия риск без информация, която е от съществено значение за разбирането на последиците от съгласието да получат грижи извън мрежата.





Изненадващата разпоредба на законопроекта на Закона за свобода на пациентите на Касиди-Колинс

В Закон за свободата на пациентите от 2017 г е един от законопроектите, които чакат в Конгреса за реформиране на ACA. В този конкретен законопроект е включена разпоредба, която защитава пациентите от изненадващо медицинско таксуване при спешни случаи, просто чрез ограничаване на сумата, която доставчикът извън мрежата може да таксува (въпреки че това не би изпреварило съществуващите държавни защити). Законопроектът очертава тези ограничения по категории услуги: 85 процента от обичайните, обичайни и разумни ставки (UCR) за лекарски услуги, както са определени от застрахователния отдел на държавата, в която са предоставени услугите; 110 процента от традиционните ставки на Medicare за болнични услуги; а за лекарства и биологични продукти, по-малкото от два пъти цената на придобиване или цената на придобиване плюс 0. Чрез ограничаване на общата сума, която доставчикът може да събере, сметката ще допълни защитата на бенефициента на ACA, която определя сума, която застрахователят трябва да плати на доставчик за спешна помощ. Вместо потенциално да носи отговорност за прекомерна сметка за спешна помощ съгласно действащото законодателство, законопроектът на Cassidy-Collins ще ограничи тази отговорност до разликата между сумата на задълженото плащане на застрахователя и горната граница на плащане на доставчика, определена в сметката. Тази промяна ще осигури значителна, макар и не пълна, защита от големи изненадващи сметки за OON за пациентите, като същевременно предотврати неблагоприятни въздействия, които могат да възникнат, без ограничение на плащането на доставчика. Важно е обаче, че разпоредбата не забранява технически балансово таксуване. Докато разпоредбата ограничава сумата, която доставчиците могат да таксуват, а защитата на ACA диктува сума, която застрахователят трябва да плати на доставчика, ако лимитът на таксата на доставчика на Закона за свободата на пациентите е по-голям от определената от ACA ставка на плащане от застрахователя, на пациента може да бъде таксуван баланс на разлика. Интересното е, че според ограниченията за плащане на доставчика, определени от сметката на Cassidy-Collins, това потенциално задължение за плащане на баланс вероятно ще съществува само за лекарски услуги – където 85 процента от UCR може да надвиши това, което застрахователят обикновено плаща OON – но не представлява почти никаква трудност за болнични услуги – където 110 процента от ставките на Medicare FFS обикновено са много по-ниски от сумите за OON, разрешени от застрахователите. Въпреки че това до голяма степен решава проблема с изненадващо фактуриране за спешна помощ, законопроектът не разглежда настройките, които не са спешни, друг важен източник на изненадващи сметки. Като резултат, раждаща жена все още може да бъде таксувана пълната ставка OON за нейния анестезиолог по време на раждане, или мъж с операция на шията за неговия консултантски хирург.

имена, означаващи пълнолуние

Заключение

Всяко от тези федерални действия може да намали риска или да смекчи въздействието на изненадващите медицински сметки за осигурените американци, проблем, който дълго измъчва бенефициентите на частно здравно осигуряване в Америка, но поотделно няма да защити напълно потребителите. Както препоръчвахме преди, е необходимо по-всеобхватно федерално решение за защита на потребителите от балансово таксуване. Всяко решение трябва да обхваща спешни и неспешни услуги, пациентите трябва да бъдат напълно безвредни извън нормалното споделяне на разходите, а насоките за плащане и процесът за разрешаване на спорове трябва да бъдат ясно очертани за лекарите, болниците и застрахователите. Актуализация: След по-внимателно разглеждане на законодателния език в Закона за крайно изненадващо таксуване от 2017 г., намеренията и въздействията на законопроекта са неясни и като такова обсъждането на този законопроект в този блог е премахнато.